הרשומה הרפואית וחלקיה
הרשומה הרפואית היא כל מה שנכתב על המטופל: בקופת החולים, במיון ובמחלקה. כל הצוות קורא אותה, והיא גם מסמך משפטי. לכן כותבים בה עובדות, עם תאריך ושעה, ועם השם והחתימה של מי שכתב.
שאלהמטופלת מאושפזת במחלקה שלושה ימים. מה כותבים עליה כל בוקר, ומה יכתבו ביום שהיא חוזרת הביתה?
כל בוקר – רשומת מעקב יומית. ביום השחרור – סיכום אשפוז, שנקרא גם מכתב שחרור.
רשומת המעקב קצרה, וכתובה תמיד לפי אותן כותרות. כך הרופא של משמרת הלילה מוצא מהר את מה שהוא מחפש.
1
מצב כללי: טוב, ער ומתמצא. ללא חום מאתמול.
2
בבדיקה: חום 37.1, ל״ד 125/80, דופק 84, סטורציה 95% באוויר החדר. ריאות: חרחורים מעטים בבסיס ימין.
3
בבדיקות המעבדה: CRP בירידה.
4
המשך טיפול: רוצפין תוך ורידי, אזיתרומיצין.
5
תוכנית: מחר מעבר לטיפול פומי, אם יישאר ללא חום. שחרור צפוי בעוד יומיים.
שאלהבאיזו כותרת תכתבו: ״מחר צילום חזה חוזר״?
תחת ״תוכנית״: זה מה שיקרה בהמשך, לא מה שנמצא היום.
השלב הושלם!
בשלב הזה אין תרגילים לפתור.
בשלב הבא שפת המכתב: מה נעשה, ולא מי עשה