המילים של הרשומה הרפואית
מתלונן על
המטופל מתלונן על כאב ראש מאז הבוקר.
שולל
המטופלת שוללת כאבים בחזה.
לדבריה
לדבריה, החום התחיל לפני יומיים.
מזה
שיעול יבש מזה שבוע.
התרשמות
התרשמות: דלקת גרון ויראלית.
תסמינים ובדיקות
צמרמורות
בלילה היו לה צמרמורות חזקות.
ליחה
הוא משתעל עם ליחה צהובה.
במאמץ
הכאב מופיע במאמץ, למשל בעלייה במדרגות.
דופק
הדופק שלו מהיר: מאה ועשר.
סטורציה
הסטורציה ירדה לתשעים ושתיים.
צילום חזה
הרופאה הזמינה צילום חזה.
רחל כהן, בת 67, נשואה ואם לשלושה, גרה עם בעלה בחולון. מגיעה למיון בליווי בתה.
תלונה עיקרית: חום עד 38.9 ושיעול עם ליחה, מזה ארבעה ימים.
מחלה נוכחית: לדבריה, לפני ארבעה ימים התחילה להרגיש חולשה, ובלילה היו לה צמרמורות. מאתמול מתלוננת גם על קוצר נשימה במאמץ קל, למשל כשהיא הולכת מהמיטה למטבח. שוללת כאבים בחזה. שוללת בחילות והקאות.
מחלות רקע: סוכרת סוג 2, יתר לחץ דם, כולסטרול גבוה.
תרופות קבועות: מטפורמין 850 מ״ג פעמיים ביום, אמלודיפין 5 מ״ג פעם ביום, סימבסטטין 20 מ״ג בערב.
רגישות לתרופות: פניצילין – פריחה בכל הגוף, לפני כעשרים שנה.
ניתוחים בעבר: כריתת כיס מרה, לפני עשר שנים.
הרגלים: לא מעשנת היום, עישנה עד גיל 50. לא שותה אלכוהול.
היסטוריה משפחתית: אביה נפטר מהתקף לב בגיל 70. אחותה חולה בסוכרת.
בבדיקה: חום 38.6, לחץ דם 135/80, דופק 104, סטורציה 93% באוויר החדר.
התרשמות: חשד לדלקת ריאות. הוזמנו צילום חזה ובדיקות דם. בגלל הרגישות לפניצילין, יינתן טיפול אנטיביוטי מקבוצה אחרת.
תרגילים
תרגיל 1
מה התלונה העיקרית של רחל?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ב חום ושיעול עם ליחה
הפתרון:
כתוב: ״תלונה עיקרית: חום עד 38.9 ושיעול עם ליחה״. את הכאבים בחזה ואת הבחילות היא שוללת.
תרגיל 2
ממתי יש לרחל חום?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ב מזה ארבעה ימים
הפתרון:
כתוב: ״מזה ארבעה ימים״. מאתמול התחיל רק קוצר הנשימה.
תרגיל 3
מתי יש לרחל קוצר נשימה?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ב במאמץ קל, כמו הליכה מהמיטה למטבח
הפתרון:
כתוב: ״קוצר נשימה במאמץ קל, למשל כשהיא הולכת מהמיטה למטבח״. ״במאמץ״ – כשהגוף עובד, לא במנוחה.
תרגיל 4
לאיזו תרופה רחל רגישה?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: א פניצילין
הפתרון:
כתוב: ״רגישות לתרופות: פניצילין – פריחה בכל הגוף״. את שלוש התרופות האחרות היא לוקחת באופן קבוע.
תרגיל 5
רחל מתלוננת על כאבים בחזה.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: לא נכון
הפתרון:
לא נכון. כתוב ״שוללת כאבים בחזה״: אין לה כאבים בחזה. ״שולל״ ברשומה = המטופל אומר שאין לו את התסמין.
תרגיל 6
רחל עישנה בעבר.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: נכון
הפתרון:
נכון: ״עישנה עד גיל 50״. היום היא לא מעשנת.
תרגיל 7
את האנטיביוטיקה של רחל יבחרו בלי קשר לרגישות שלה.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: לא נכון
הפתרון:
לא נכון. כתוב: ״בגלל הרגישות לפניצילין, יינתן טיפול אנטיביוטי מקבוצה אחרת״. בגלל זה שואלים תמיד על רגישות לתרופות.
תרגיל 8
השלימו לפי הגיליון
ניתוחים בעבר: כריתת ____, לפני עשר שנים.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ניתוחים בעבר: כריתת כיס מרה, לפני עשר שנים.
הפתרון:
כתוב: ״כריתת כיס מרה, לפני עשר שנים״.
תרגיל 9
השלימו לפי הבדיקה
הדופק של רחל בבדיקה: ____.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: הדופק של רחל בבדיקה: 104.
הפתרון:
כתוב: ״דופק 104״. 38.6 הוא החום, ו־93% היא הסטורציה.
תרגיל 10
מה כתוב בכל חלק? התאימו לפי הגיליון
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: מחלות רקע — סוכרת, יתר לחץ דם, כולסטרול · תרופות קבועות — מטפורמין, אמלודיפין, סימבסטטין · היסטוריה משפחתית — האב נפטר מהתקף לב · הרגלים — עישנה עד גיל 50
הפתרון:
כל חלק בגיליון עונה על שאלה אחת של האנמנזה: מחלות הרקע הן המחלות הכרוניות, התרופות הקבועות הן מה שהיא לוקחת כל יום, וההיסטוריה המשפחתית מספרת על ההורים, האחים והאחיות.
תרגיל 11
סדרו את חלקי הגיליון לפי הסדר שבו הם כתובים
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: תלונה עיקרית · מחלה נוכחית · מחלות רקע · תרופות קבועות · רגישות לתרופות · היסטוריה משפחתית
הפתרון:
קודם מה הביא את המטופלת היום (התלונה העיקרית והמחלה הנוכחית), אחר כך הרקע שלה (מחלות, תרופות, רגישות), ובסוף המשפחה.
תרגיל 12
מה יש לרחל, ומה היא שוללת? מיינו
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: צמרמורות — יש לה · קוצר נשימה במאמץ — יש לה · חולשה — יש לה · כאבים בחזה — שוללת · בחילות — שוללת · הקאות — שוללת
הפתרון:
כתוב ״חולשה״, ״צמרמורות״ ו״קוצר נשימה במאמץ קל״. אחר כך: ״שוללת כאבים בחזה. שוללת בחילות והקאות״.
תרגיל 13
מה חושבים שיש לרחל?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: א דלקת ריאות
הפתרון:
כתוב: ״התרשמות: חשד לדלקת ריאות״. ״התרשמות״ היא מה שהרופא חושב אחרי האנמנזה והבדיקה. את כיס המרה כבר כרתו, והתקף הלב היה של אביה.