מהשיחה אל הרשומה
היום כותבים שני טקסטים: רשומת קבלה אחרי אנמנזה במרפאה, והפניה קצרה למיון. ברשומה כותבים משפטים קצרים, בגוף שלישי, לפי הסדר של האנמנזה. לפני כל כתיבה – תרגיל קצר שמכין אתכם.
משימה 1 – רשומת קבלה: משה לוי
פעילות אינטראקטיבית
במרפאה, אצל רופאת המשפחה
משה לוי, בן 64, מגיע למרפאה. אתם הרופאים.
הרופאה
שלום משה, מה מביא אותך היום?
משה
יש לי סחרחורת כבר שלושה ימים, בעיקר כשאני קם מהמיטה.
הרופאה
נפלת? איבדת הכרה? יש כאבים בחזה?
משה
לא, לא נפלתי, ובחזה לא כואב לי.
הרופאה
יש לך מחלות רקע? ואיזה תרופות אתה לוקח?
משה
יש לי לחץ דם גבוה וסוכרת. אני לוקח מטפורמין פעמיים ביום, ולפני שבוע התחלתי כדור חדש ללחץ דם, טריטייס.
הרופאה
אתה רגיש לתרופות כלשהן? עברת ניתוחים?
משה
רגישות – לא שאני יודע. החליפו לי את הברך לפני שלוש שנים.
הרופאה
אתה מעשן? ומה עם המשפחה?
משה
הפסקתי לעשן לפני עשר שנים. אמא שלי עברה שבץ.
לעשות את הפעילות ב-elevפעילות אינטראקטיבית
המשפטים של הרשומה
מגיע למרפאה בגלל... — consulte pour... / presents with...
מתלונן על... מזה... — se plaint de... depuis... / complains of... for...
שולל... — nie... / denies...
לדבריו, ... — selon lui, ... / according to him, ...
אין רגישות ידועה לתרופות — pas d'allergie médicamenteuse connue / no known drug allergies
החלפת מפרק ברך — prothèse du genou / knee replacement
לעשות את הפעילות ב-elevפעילות אינטראקטיבית
משימה 1 – רשומת קבלה. 15 דקות, 7 שורות לפחות.
קראו שוב את השיחה עם משה לוי. כל תשובה שלו שייכת לחלק אחד של האנמנזה.
כתבו את רשומת הקבלה של משה לוי, לפי סדר האנמנזה: תלונה עיקרית, מחלה נוכחית, מחלות רקע, תרופות קבועות, רגישות לתרופות, ניתוחים בעבר, הרגלים, היסטוריה משפחתית.
משה לוי, בן 64, מגיע למרפאה בגלל סחרחורת.
תלונה עיקרית: סחרחורת מזה שלושה ימים, בעיקר בקימה מהמיטה.
מחלה נוכחית: לדבריו, לפני שבוע התחיל טיפול חדש ללחץ דם. שולל נפילות ואיבוד הכרה. שולל כאבים בחזה.
מחלות רקע: יתר לחץ דם, סוכרת.
תרופות קבועות: מטפורמין פעמיים ביום; טריטייס, מלפני שבוע.
רגישות לתרופות: אין רגישות ידועה.
ניתוחים בעבר: החלפת מפרק ברך, לפני שלוש שנים.
הרגלים: הפסיק לעשן לפני עשר שנים.
היסטוריה משפחתית: אמו עברה שבץ.
פתחתי בשם, בגיל, ובסיבה שבגללה המטופל הגיע.
כתבתי את החלקים לפי סדר האנמנזה, כל חלק בשורה משלו.
כתבתי ״מזה״ לפני משך הזמן: מזה שלושה ימים.
כתבתי מה המטופל שולל: נפילות, איבוד הכרה, כאבים בחזה.
כתבתי בגוף שלישי, בלי ״אני״, ושמתי לב שהתרופה החדשה התחילה לפני שבוע.
לעשות את הפעילות ב-elevמשימה 2 – הפניה למיון: דוד
בהפניה כותבים לרופא שלא מכיר את המטופל. כותבים רק מה שחשוב להחלטה שלו: התלונה, מה מדאיג, גורמי הסיכון, מה כבר נעשה (אק״ג), ומה מבקשים. גורמי סיכון – מה שמעלה את הסיכוי למחלה, כמו עישון וכולסטרול גבוה.
פעילות אינטראקטיבית
משימה 2 – הפניה. 12 דקות, 5 שורות לפחות.
זוכרים את דוד, מהשיחה על כאב בחזה? הוא בן 40. יש לו כאב לוחץ באמצע החזה מיום שני, במאמץ, שמקרין ליד שמאל ועובר במנוחה. הוא מעשן קופסה ביום כבר עשרים שנה, הכולסטרול שלו גבוה בלי טיפול, ואביו עבר התקף לב בגיל 55.
עשיתם לו אק״ג במרפאה, ואתם שולחים אותו למיון עוד היום.
כתבו הפניה קצרה למיון: מי המטופל, מה התלונה, מה מדאיג בה, מה גורמי הסיכון, מה עשיתם, ומה אתם מבקשים.
לכבוד המחלקה לרפואה דחופה,
מפנה את דוד, בן 40, בגלל כאב לוחץ באמצע החזה מאז יום שני.
הכאב מופיע במאמץ, מקרין ליד שמאל, ועובר במנוחה אחרי כמה דקות. מתלונן גם על קוצר נשימה קל. שולל בחילה.
גורמי סיכון: מעשן קופסה ליום מזה עשרים שנה, כולסטרול גבוה ללא טיפול, אב עם התקף לב בגיל 55.
אק״ג מהמרפאה מצורף. מבקשת בירור קרדיולוגי דחוף. תודה, ד״ר שרון.
כתבתי למי ההפניה, ומי המטופל.
תיארתי את הכאב: איפה, ממתי, מתי הוא מופיע, ולאן הוא מקרין.
כתבתי את גורמי הסיכון, כל אחד במילים מעטות.
כתבתי מה כבר עשיתי (אק״ג), ומה אני מבקש או מבקשת.
לעשות את הפעילות ב-elevתרגילים
תרגיל 1
מה כותבים בשורה הראשונה של רשומת הקבלה?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ד שם, גיל, ולמה המטופל הגיע
הפתרון:
השורה הראשונה מציגה את המטופל: ״משה לוי, בן 64, מגיע למרפאה בגלל סחרחורת״. מה הרופא חושב – ההתרשמות – בא בסוף.
תרגיל 2
שפת שיחה או שפת רשומה? מיינו
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: אין לי חום — שיחה · כואב לי פה, בצד — שיחה · אבא שלי עבר התקף לב — שיחה · שולל חום — רשומה · כאב בצד ימין של הבטן — רשומה · היסטוריה משפחתית: אב עם התקף לב — רשומה
הפתרון:
בשיחה המטופל מדבר בגוף ראשון: ״לי״, ״שלי״. ברשומה כותבים קצר, בגוף שלישי, ובמילים מדויקות: ״שולל״, ״בצד ימין״.
תרגיל 3
מתרגמים לשפת הרשומה
Nie toute perte de connaissance.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: שולל איבוד הכרה
הפתרון:
״איבדתי הכרה״ בשיחה, ״איבוד הכרה״ ברשומה. המטופל הוא משה, ולכן ״שולל״, בזכר.
תרגיל 4
השלימו את הרשומה
____: סחרחורת מזה שלושה ימים, בעיקר בקימה.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: תלונה עיקרית: סחרחורת מזה שלושה ימים, בעיקר בקימה.
הפתרון:
הסחרחורת היא הסיבה שבגללה משה הגיע: התלונה העיקרית.
תרגיל 5
השלימו את הרשומה
רגישות לתרופות: אין רגישות ____.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: רגישות לתרופות: אין רגישות ידועה.
הפתרון:
״אין רגישות ידועה״ – כך כותבים כשהמטופל לא יודע על רגישות. ״ידועה״ בנקבה, כמו ״רגישות״.
תרגיל 6
מוצאים את השורה עם הטעות
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: →
הפתרון:
העישון הוא הרגל של משה עצמו, לא מחלה במשפחה: הוא נכתב תחת ״הרגלים״.
תרגיל 7
מוצאים את השורה עם הטעות
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: →
הפתרון:
״מתלונן על״ – אחרי הפועל באה תמיד המילה ״על״.
תרגיל 8
מה כותבים ברשומה? התאימו
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ״אין לי כאבים בחזה״ — שולל כאבים בחזה · ״לא נפלתי ולא התעלפתי״ — שולל נפילות ואיבוד הכרה · ״אני לא אלרגי לשום דבר״ — אין רגישות ידועה לתרופות · ״הפסקתי לעשן לפני עשר שנים״ — מעשן בעבר
הפתרון:
כל משפט של המטופל הופך לביטוי קצר של הרשומה. ״התעלפתי״ בשיחה הוא ״איבוד הכרה״ ברשומה.
תרגיל 9
סדרו את ההפניה למיון
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: לכבוד המחלקה לרפואה דחופה, · מפנה את דוד, בן 40, בגלל כאב לוחץ בחזה. · הכאב מופיע במאמץ ומקרין ליד שמאל. · גורמי סיכון: עישון, כולסטרול גבוה, אב עם התקף לב. · אק״ג מהמרפאה מצורף. מבקשת בירור דחוף.
הפתרון:
פנייה, מי המטופל ולמה, תיאור התלונה, גורמי הסיכון, ובסוף מה נעשה ומה מבקשים.
תרגיל 10
ברשומה כותבים בגוף שלישי: ״מתלונן״, ״שולל״, ולא ״אני מרגיש״.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: נכון
הפתרון:
נכון. הרשומה מספרת על המטופל, ולכן בגוף שלישי. מה שהמטופל אמר אפשר לפתוח ב״לדבריו״.