החלקים של מכתב השחרור
סיבת הפנייה
סיבת הפנייה: כאבי בטן והקאות מזה יומיים.
התקבל
המטופל התקבל למחלקה פנימית א׳.
תוך ורידי
הוחל טיפול אנטיביוטי תוך ורידי.
פומי
ביום הרביעי הועבר לטיפול פומי, בכדורים.
טיפול בשחרור
טיפול בשחרור: אוגמנטין 875 מ״ג פעמיים ביום.
בדיקות וממצאים
חרחורים
בהאזנה לריאות נשמעו חרחורים בבסיס ימין.
תסנין
בצילום החזה נראה תסנין בבסיס ריאה ימין.
תרבית דם
לפני האנטיביוטיקה נלקחה תרבית דם.
שיפור
ביום השלישי נצפה שיפור בבדיקות הדם.
החמרה
בכל החמרה יש לפנות למיון.
מרכז רפואי ״הדר״ – מחלקה פנימית ב׳. סיכום אשפוז (מכתב שחרור).
שם: אנטון קוזלוב, בן 67. תאריך קבלה: 3.11. תאריך שחרור: 8.11.
סיבת הפנייה: חום, שיעול עם ליחה וקוצר נשימה, מזה שלושה ימים.
אבחנות: דלקת ריאות בבסיס ריאה ימין. ברקע: סוכרת סוג 2, יל״ד. רגישות לתרופות: אין רגישות ידועה.
בקבלה: חום 38.7, ל״ד 128/76, דופק 102, סטורציה 91% באוויר החדר. בהאזנה: חרחורים בבסיס ימין. בבדיקות הדם: WBC ו־CRP גבוהים. בצילום חזה: תסנין בבסיס ריאה ימין.
מהלך האשפוז: התקבל למחלקה לטיפול ולמעקב. נלקחו תרביות דם, הוחל טיפול אנטיביוטי תוך ורידי ברוצפין ובאזיתרומיצין, וניתן חמצן. ביום השלישי ירד החום, ונצפה שיפור בבדיקות הדם. תרביות הדם: ללא צמיחה. ביום הרביעי הועבר לטיפול פומי.
מצב בשחרור: מצב כללי טוב. ללא חום מזה 72 שעות, סטורציה 96% באוויר החדר. מתהלך באופן עצמאי.
טיפול בשחרור: אוגמנטין 875 מ״ג פעמיים ביום, עוד יומיים, להשלמת שבעה ימי טיפול. מטפורמין 850 מ״ג פעמיים ביום ואמלודיפין 5 מ״ג פעם ביום – ללא שינוי.
המלצות: צילום חזה חוזר בעוד שישה שבועות. חיסון נגד שפעת ונגד פנאומוקוק, אחרי ההחלמה. בכל החמרה – חום מעל 38, קוצר נשימה או כאבים בחזה – לפנות למיון.
ביקורת: אצל רופא המשפחה בעוד שבוע, עם ספירת דם ו־CRP.
המכתב נמסר למטופל, והוסברו לו ההמלצות. ד״ר רונית אבירם, רופאה בכירה.
תרגילים
תרגיל 1
למה אנטון הגיע לבית החולים?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ד בגלל חום, שיעול עם ליחה וקוצר נשימה
הפתרון:
התשובה כתובה תחת ״סיבת הפנייה״: חום, שיעול עם ליחה וקוצר נשימה. הסוכרת היא מחלת רקע, לא הסיבה לפנייה.
תרגיל 2
מה האבחנה העיקרית של אנטון?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ג דלקת ריאות בבסיס ריאה ימין
הפתרון:
האבחנה הראשונה ברשימה היא דלקת הריאות. הסוכרת והיל״ד כתובות אחרי המילה ״ברקע״: הן מחלות רקע, לא הסיבה לאשפוז.
תרגיל 3
באיזה יום אנטון עבר לטיפול פומי?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ד ביום הרביעי
הפתרון:
כתוב: ״ביום הרביעי הועבר לטיפול פומי״. ביום השלישי ירד החום – זה עוד לא המעבר לכדורים.
רוצה לדעת אם הבנת?
ב-elev oulpan כל תרגיל נבדק ברגע שעונים, ורמז מגיע בדיוק כשנתקעים.
לתרגל ב-elev oulpanתרגיל 4
מה פירוש ״תרביות הדם: ללא צמיחה״?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: א לא מצאו חיידקים בדם
הפתרון:
״ללא צמיחה״: שום חיידק לא גדל בתרבית, כלומר לא מצאו חיידקים בדם. זו תוצאה טובה.
תרגיל 5
אנטון רגיש לפניצילין.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: לא נכון
הפתרון:
לא נכון. כתוב ״אין רגישות ידועה״. ובאמת, הוא מקבל בשחרור אוגמנטין, שהוא אנטיביוטיקה מקבוצת הפניצילין.
תרגיל 6
ביום השחרור לאנטון כבר אין חום.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: נכון
הפתרון:
נכון. תחת ״מצב בשחרור״ כתוב: ״ללא חום מזה 72 שעות״ – שלושה ימים בלי חום.
תרגיל 7
המכתב ממליץ להפסיק את המטפורמין.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: לא נכון
הפתרון:
לא נכון. כתוב: ״מטפורמין 850 מ״ג פעמיים ביום... ללא שינוי״. ״ללא שינוי״ פירושו: ממשיכים בדיוק כמו קודם.
תרגיל 8
השלימו לפי המכתב
טיפול בשחרור: אוגמנטין 875 מ״ג ____ ביום, עוד יומיים.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: טיפול בשחרור: אוגמנטין 875 מ״ג פעמיים ביום, עוד יומיים.
הפתרון:
כתוב: ״אוגמנטין 875 מ״ג פעמיים ביום״. גם המטפורמין פעמיים ביום, והאמלודיפין רק פעם ביום.
תרגיל 9
השלימו לפי המכתב
ביקורת: אצל ____ בעוד שבוע.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ביקורת: אצל רופא המשפחה בעוד שבוע.
הפתרון:
כתוב: ״ביקורת: אצל רופא המשפחה בעוד שבוע״. ״ביקורת״ במכתב רפואי היא ביקור חוזר לבדיקה.
תרגיל 10
מה כתוב בכל חלק? התאימו לפי המכתב
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: סיבת הפנייה — חום, שיעול וקוצר נשימה · מהלך האשפוז — טיפול תוך ורידי, ואחר כך פומי · טיפול בשחרור — אוגמנטין, מטפורמין, אמלודיפין · ביקורת — אצל רופא המשפחה בעוד שבוע
הפתרון:
כל חלק עונה על שאלה אחת: למה הגיע (סיבת הפנייה), מה עשו במחלקה (מהלך האשפוז), מה לוקחים בבית (טיפול בשחרור), ומתי בודקים שוב (ביקורת).
תרגיל 11
סדרו את מה שקרה לאנטון לפי הסדר
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: התקבל למחלקה · נלקחו תרביות דם והוחל טיפול תוך ורידי · החום ירד · הועבר לטיפול פומי · שוחרר הביתה
הפתרון:
״מהלך האשפוז״ מספר לפי הסדר: הקבלה, התרביות והאנטיביוטיקה בווריד, ירידת החום ביום השלישי, המעבר לכדורים ביום הרביעי – ובסוף השחרור.
תרגיל 12
בקבלה או בשחרור? מיינו
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: חום 38.7 — בקבלה · סטורציה 91% באוויר החדר — בקבלה · דופק 102 — בקבלה · ללא חום מזה 72 שעות — בשחרור · סטורציה 96% באוויר החדר — בשחרור · מתהלך באופן עצמאי — בשחרור
הפתרון:
הערכים של הקבלה כתובים תחת ״בקבלה״, והמצב ביום היציאה תחת ״מצב בשחרור״. הסטורציה עלתה מ־91% ל־96%: זה השיפור.
תרגיל 13
מה אנטון צריך לעשות אם יהיה לו שוב חום מעל 38?
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ב לפנות למיון
הפתרון:
בהמלצות כתוב: ״בכל החמרה – חום מעל 38, קוצר נשימה או כאבים בחזה – לפנות למיון״. ״החמרה״ היא ההפך של ״שיפור״.
תרגיל 14
השלימו: מה פירוש הקיצור?
״יל״ד״ באבחנות פירושו: ____ לחץ דם.
להציג את התשובה והפתרון
התשובה: ״יל״ד״ באבחנות פירושו: יתר לחץ דם.
הפתרון:
יל״ד = יתר לחץ דם, מחלת רקע. ל״ד לבד = לחץ דם, המדידה עצמה: ״ל״ד 128/76״.