סדנת כתיבה: רשומת מעקב ומכתב שחרור

פעילות אינטראקטיבית

ביקור בוקר במחלקה פנימית

יוסף כץ, בן 74, מאושפז בשל צלוליטיס ברגל שמאל. יום אשפוז שני. האח מדווח לרופאה.

האח

בוקר טוב. יוסף ישן טוב בלילה, והוא אומר שהרגל כואבת פחות.

הרופאה

היה לו חום בלילה?

האח

לא. בערב היה 37.4, והבוקר 36.9. לחץ הדם 130 על 80, דופק 78.

הרופאה

ומה עם הרגל?

האח

האדמומיות קטנה. היא כבר לא מגיעה לקו שסימנו אתמול בעט.

הרופאה

יפה. ובבדיקות הדם?

האח

ה־CRP ירד מ־120 ל־70.

הרופאה

נמשיך צפזולין בווריד היום. אם מחר המצב טוב, נעבור לכדורים, ונחשוב על שחרור.

פעילות אינטראקטיבית

המשפטים של רשומת המעקב

יום אשפוז שני — deuxième jour d'hospitalisation / day two of admission

לדבריו, הכאב פחת — selon lui, la douleur a diminué / he reports less pain

ללא חום — apyrétique / afebrile

אודם בנסיגה — érythème en régression / redness receding

לא חורג מהסימון — ne dépasse pas le marquage / within the marked border

CRP בירידה — CRP en baisse / falling CRP

פעילות אינטראקטיבית

משימה 1 – רשומת מעקב. 12 דקות, 6 שורות לפחות.

קראו שוב את הדיווח של האח. כל משפט שלו שייך לכותרת אחת של רשומת המעקב.

כתבו את רשומת המעקב של יוסף כץ ליום השני לאשפוז, לפי הכותרות: מצב כללי, בבדיקה, בבדיקות המעבדה, המשך טיפול, תוכנית.

יוסף כץ, בן 74, מאושפז בשל צלוליטיס ברגל שמאל. יום אשפוז שני.

מצב כללי: טוב. לדבריו, הכאב ברגל פחת. ללא חום בלילה.

בבדיקה: חום 36.9, ל״ד 130/80, דופק 78. ברגל שמאל: אודם בנסיגה, לא חורג מהסימון.

בבדיקות המעבדה: CRP בירידה, מ־120 ל־70.

המשך טיפול: צפזולין תוך ורידי.

תוכנית: אם יימשך השיפור – מעבר לטיפול פומי מחר, ושקילת שחרור.

פתחתי בשם, בגיל, ביום האשפוז ובאבחנה.

כתבתי כל כותרת בשורה משלה, לפי הסדר.

כתבתי את המדידות בלי פועל: ״חום 36.9״, ולא ״היה לו חום...״.

כתבתי בגוף שלישי, ומה שהמטופל אמר פתחתי ב״לדבריו״.

בתוכנית כתבתי רק מה שיקרה בהמשך.

פעילות אינטראקטיבית

המשפטים של מכתב השחרור

התקבל למחלקה בשל... — a été admis dans le service pour... / was admitted to the ward with...

בוצעו בדיקות דם — un bilan sanguin a été réalisé / blood tests were done

הוחל טיפול תוך ורידי ב... — un traitement IV par... a été instauré / IV treatment with... was started

הועבר לטיפול פומי — relais per os / switched to oral treatment

ללא שינוי — sans changement / unchanged

בכל החמרה – לפנות למיון — en cas d'aggravation, consulter aux urgences / if worse, go to the ER

פעילות אינטראקטיבית

משימה 2 – מכתב שחרור. 15 דקות, 7 שורות לפחות.

יוסף כץ, בן 74, הגיע למיון עם אודם, נפיחות וכאב ברגל שמאל, וחום עד 38.5, מזה יומיים. ברקע: סוכרת סוג 2, הוא לוקח מטפורמין. האבחנה: צלוליטיס ברגל שמאל.

במחלקה: בדיקות דם, וטיפול בצפזולין בווריד. ביום השני ירד החום, והאודם התחיל לסגת. ביום השלישי עבר לכדורים: צפלקסין 500 מ״ג ארבע פעמים ביום. היום, היום הרביעי, הוא משתחרר. הוא צריך לקחת צפלקסין עוד חמישה ימים.

אתם ממליצים: להרים את הרגל במנוחה, ולחזור למיון אם יש חום, או אם האודם מתפשט. ביקורת אצל רופא המשפחה בעוד שלושה ימים.

כתבו את מכתב השחרור של יוסף כץ, לפי החלקים: סיבת הפנייה, אבחנות, מהלך האשפוז, טיפול בשחרור, המלצות, ביקורת.

סיכום אשפוז – יוסף כץ, בן 74.

סיבת הפנייה: אודם, נפיחות וכאב ברגל שמאל, וחום עד 38.5, מזה יומיים.

אבחנות: צלוליטיס ברגל שמאל. ברקע: סוכרת סוג 2.

מהלך האשפוז: התקבל למחלקה. בוצעו בדיקות דם, והוחל טיפול תוך ורידי בצפזולין. ביום השני ירד החום, והאודם נסוג. ביום השלישי הועבר לטיפול פומי.

טיפול בשחרור: צפלקסין 500 מ״ג ארבע פעמים ביום, עוד חמישה ימים. מטפורמין – ללא שינוי.

המלצות: להרים את הרגל במנוחה. בכל החמרה – חום, או אודם שמתפשט – לפנות למיון.

ביקורת: אצל רופא המשפחה בעוד שלושה ימים.

כתבתי את ששת החלקים, כל אחד בשורה משלו, לפי הסדר.

במהלך האשפוז כתבתי בסביל: התקבל, בוצעו, הוחל, הועבר.

התאמתי את הפועל לשם: ״בוצעו בדיקות״, ״הוחל טיפול״.

בטיפול בשחרור כתבתי מינון, כמה פעמים ביום ועד מתי, וגם את המטפורמין, ״ללא שינוי״.

כתבתי מתי לחזור למיון, ומתי ואצל מי הביקורת.