כרטיסייה להדפסה
הדפסה דו־צדדית, היפוך לאורך הצד הארוך, בגודל 100%. אחר כך גוזרים לאורך הקו המקווקו.
צד קדמי, דף 1
תלונה עיקרית נ׳
מחלות רקע נ׳
תרופות קבועות נ׳
רגישות לתרופות נ׳
ניתוחים בעבר ז׳
היסטוריה משפחתית נ׳
קוצר נשימה ז׳
לחץ דם ז׳צד אחורי, דף 1
regular medicationsfeminine
underlying conditionsfeminine
chief complaintfeminine
family historyfeminine
past surgeriesmasculine
drug allergyfeminine
blood pressuremasculine
shortness of breathmasculine