הרשומה הרפואית וחלקיה
הרשומה הרפואית היא כל מה שנכתב על המטופל: בקופת החולים, במיון ובמחלקה. כל הצוות קורא אותה, והיא גם מסמך משפטי. לכן כותבים בה עובדות, עם תאריך ושעה, ועם השם והחתימה של מי שכתב.
רשומת ביקור – מפגש אחד במרפאה או במיון: תלונה, אנמנזה, בדיקה, התרשמות.
רשומת מעקב יומית – מה שהרופא כותב כל יום על מטופל מאושפז.
סיכום ביקור – הדף שהמטופל מקבל ביד בסוף ביקור במרפאה או במיון.
סיכום אשפוז (מכתב שחרור) – המסמך שנכתב ביום השחרור מהמחלקה.
הפניה – מכתב שנשלח לרופא אחר, למרפאה או לבדיקה.
מטופלת מאושפזת במחלקה שלושה ימים. מה כותבים עליה כל בוקר, ומה יכתבו ביום שהיא חוזרת הביתה?
להציג את התשובה והפתרון
כל בוקר – רשומת מעקב יומית. ביום השחרור – סיכום אשפוז, שנקרא גם מכתב שחרור.
רשומת המעקב במחלקה
רשומת המעקב קצרה, וכתובה תמיד לפי אותן כותרות. כך הרופא של משמרת הלילה מוצא מהר את מה שהוא מחפש.
פעילות אינטראקטיבית
הכותרות של רשומת המעקב
מצב כללי — état général / general condition
בבדיקה — à l'examen clinique / on examination
בבדיקות המעבדה — au bilan biologique / laboratory results
המשך טיפול — poursuite du traitement / ongoing treatment
תוכנית — conduite à tenir / plan
לעשות את הפעילות ב-elev oulpanמצב כללי: טוב, ער ומתמצא. ללא חום מאתמול.
בבדיקה: חום 37.1, ל״ד 125/80, דופק 84, סטורציה 95% באוויר החדר. ריאות: חרחורים מעטים בבסיס ימין.
בבדיקות המעבדה: CRP בירידה.
המשך טיפול: רוצפין תוך ורידי, אזיתרומיצין.
תוכנית: מחר מעבר לטיפול פומי, אם יישאר ללא חום. שחרור צפוי בעוד יומיים.
באיזו כותרת תכתבו: ״מחר צילום חזה חוזר״?
להציג את התשובה והפתרון
תחת ״תוכנית״: זה מה שיקרה בהמשך, לא מה שנמצא היום.
ההפניה: למי, למה, ומה השאלה
הפניה נכתבת לרופא שלא מכיר את המטופל. היא עונה על ארבע שאלות: למי שולחים, למה, מה כבר נעשה, ומה השאלה – מה אתם רוצים לדעת מהרופא השני.
למי: לכבוד מרפאת גסטרו,
למה: מפנה את מרים טספאי, בת 58, בשל אנמיה מחוסר ברזל, ללא סיבה ידועה.
מה נעשה: בבדיקות הדם: המוגלובין 9.8, פריטין נמוך. הוחל טיפול בברזל פומי.
השאלה: אבקש בירור גסטרואנטרולוגי, כולל גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה.
בירור הוא כל מה שעושים כדי למצוא את הסיבה: בדיקות, צילומים, בדיקה אצל מומחה. בהפניה כותבים ״מפנה את...״, בלי ״אני״, ומסיימים בבקשה: ״אבקש בירור...״ או ״אודה על חוות דעתך״.
בהפניה כתוב רק: ״לכבוד מרפאת גסטרו, אנמיה, נא לבדוק״. מה חסר?
להציג את התשובה והפתרון
חסר מה כבר נעשה – בדיקות הדם והטיפול בברזל – וחסרה שאלה ברורה: איזה בירור מבקשים.
מכתב השחרור, חלק אחר חלק
ביום השחרור כותבים סיכום אשפוז, ובשפת היום־יום: מכתב שחרור. המטופל מקבל אותו ביד, ורופא המשפחה קורא אותו כדי להמשיך את הטיפול. לכן החלקים שלו קבועים.
רוצה לדעת אם הבנת?
ב-elev oulpan כל תרגיל נבדק ברגע שעונים, ורמז מגיע בדיוק כשנתקעים.
לתרגל ב-elev oulpanסיבת הפנייה – למה המטופל הגיע לבית החולים.
אבחנות – מה נמצא: האבחנה העיקרית, ומחלות הרקע.
מהלך האשפוז – מה נעשה במחלקה, יום אחרי יום, ואיך המטופל הגיב.
טיפול בשחרור – כל התרופות: מינון, כמה פעמים ביום, ועד מתי.
המלצות – מה עושים אחרי השחרור: בדיקות, שינויים בתרופות, ומתי לחזור למיון.
ביקורת – מתי ואצל מי: ״ביקורת אצל רופא המשפחה בעוד שבוע״.
פנייה או הפניה? ״סיבת הפנייה״ היא הסיבה שבגללה המטופל פנה – הגיע – לבית החולים. הפניה היא המכתב שהרופא כותב כדי לשלוח מטופל לרופא אחר. וביקורת במכתב רפואי היא ביקור חוזר לבדיקה, לא ביקורת כמו בעיתון, על סרט או על ספר.
רופא המשפחה רוצה לדעת עוד כמה ימים המטופל צריך לקחת אנטיביוטיקה. איפה במכתב השחרור הוא מחפש?
להציג את התשובה והפתרון
ב״טיפול בשחרור״: שם כתובות כל התרופות, המינון, ועד מתי לוקחים אותן.
שפת המכתב: מה נעשה, ולא מי עשה
בשיחה אומרים: ״נתנו לו אנטיביוטיקה״. במכתב כותבים: ״הוחל טיפול אנטיביוטי״ או ״ניתנה אנטיביוטיקה״. הפועל בסביל: לא חשוב מי עשה, חשוב מה נעשה. והפועל מתאים בזכר, בנקבה או ברבים לשם שאחריו.
פעילות אינטראקטיבית
משפת השיחה לשפת המכתב
בוצע צילום חזה (עשינו צילום) — une radio du thorax a été réalisée / a chest X-ray was done
בוצעה בדיקת דם (עשינו בדיקת דם) — une prise de sang a été faite / a blood test was performed
הוחל טיפול אנטיביוטי (התחלנו לתת) — une antibiothérapie a été instaurée / antibiotic treatment was started
ניתנו נוזלים בעירוי (נתנו לו נוזלים) — des solutés ont été perfusés / IV fluids were given
נשללה דלקת ריאות (בדקנו, ואין) — une pneumonie a été écartée / pneumonia was ruled out
הומלץ על ביקורת (אמרנו לו לבוא שוב) — un contrôle a été recommandé / a follow-up visit was advised
נמסר מכתב שחרור (נתנו לו את המכתב) — la lettre de sortie a été remise / the discharge letter was handed over
לעשות את הפעילות ב-elev oulpanהטעות הנפוצה: הפועל לא מתאים לשם שאחריו.
״בדיקה״ בנקבה, ולכן ״בוצעה״. ״צילום״ בזכר: בוצע צילום. ״בדיקות״ ברבים: בוצעו בדיקות.
״דלקת״ בנקבה, ולכן ״נשללה״. עם שם בזכר: נשלל אוטם שריר הלב.
״הומלץ״ בא בלי נושא. אחריו ״על״ ושם (הומלץ על ביקורת), או שם פועל (הומלץ להמשיך את הטיפול).
איך תכתבו במכתב: ״עשינו לה אק״ג, והכול היה בסדר״?
להציג את התשובה והפתרון
״בוצע אק״ג: תקין.״ – ״אק״ג״ בזכר, ולכן ״בוצע״. ״הכול היה בסדר״ הופך למילה אחת: תקין.
משפטים בלי פועל, וקיצורים
בבדיקה ובמעבדה כותבים בלי פועל בכלל: ״חום 38.2״, ״ריאות: חרחורים בבסיס ימין״, ״צילום חזה: תקין״. הנקודתיים באות במקום הפועל. מול המטופל אומרים את אותו הדבר במשפט מלא: ״יש לך חום של שלושים ושמונה נקודה שתיים״.
פעילות אינטראקטיבית
קיצורים ברשומה
ע״י = על ידי — par / by
ע״פ = על פי — selon, d'après / according to
בד״כ = בדרך כלל — en général / usually
ל״ד = לחץ דם — tension artérielle / blood pressure
יל״ד = יתר לחץ דם — hypertension artérielle / high blood pressure
מ״ג = מיליגרם — milligramme / milligram
ס״מ = סנטימטר — centimètre / centimetre
ד״ר = דוקטור — docteur / doctor
לעשות את הפעילות ב-elev oulpanגם קיצורים לועזיים נכנסים לרשומה העברית, וקוראים אותם כמו שהם: BP (לחץ דם), HR (דופק), CRP, WBC. כותבים אותם באותיות לטיניות, בתוך המשפט העברי: ״CRP בירידה״.
מה כתוב כאן, במילים מלאות: ״נבדק ע״י קרדיולוג. ל״ד 150/90, בד״כ 130/80.״?
להציג את התשובה והפתרון
״נבדק על ידי קרדיולוג. לחץ דם 150 על 90; בדרך כלל 130 על 80.״
רשומה רפואית
רשומת מעקב
מכתב שחרור
מהלך האשפוז
טיפול בשחרור
המלצות
פומי
תוך ורידי